Gizlilik Talebi (Evet/Hayır)*
Olayın Konusu*
Olay Kimle İlgili (Hasta/Çalışan)*
Olayın Anlatılması*
Varsa Olayla İlgili Görüş/Öneri

 

Ad soyad bilgisi girlmesi zorunludur.